牧場ツアーお申込みフォーム
 
基本情報 (必須項目です)
 ■ 氏 名 (※)
 ■ フリガナ (※)
 ■ 生年月日 西暦(※)
 ■ 性別 男性女性(※)
 ■ 郵便番号 (例:111-1111)(※)
 ■ 住 所 (※)
 ■ 電話番号 (例:03-3226-XXXX)(※)
 ■ FAX番号
 ■ 携帯電話
 ■ E-MAIL
※PCをお持ちでない方は携帯のメールアドレスをご記入下さい。
※DMの配信希望する希望しない (※)
 ■ 勤務先会社名
 ■ 勤務先住所
 ■ 勤務先電話
旅行情報 (必須項目です)
 ■ ご希望出発日(※) 2011年2月25日(金)
 ■ 宿泊ホテル ホテルサトウ ウェリントンホテル
 ■ コース 羽田発着プラン 現地合流プラン (※)
 ■ 夕食オプション 参加する 参加しない (※)
 ■ 前泊・後泊手配 前泊手配希望 ホテル名:
後泊手配希望 ホテル名:
 ■ お部屋タイプ(※) 様と同室を希望します
一人部屋を希望します(別途追加代金がかかります)
相部屋希望(他に相部屋希望者がいる場合のみ、ご案内いたします。
     いない場合は一人部屋となり、別途追加代金がかかります。)
 ■ 国内旅行傷害保険(※) 加入する
     加入タイプ[加入タイプの詳細はこちらをクリック]
     金額 :
     保険期間 :      2011年日〜
     日間(例:2/2〜2/4  3日間)
加入しない
 ■ 保険加入する方のみ
     お答えください
@現在、ケガや病気で医師の治療・投薬を受けているか、または健常な日常生活に
   支障がありますか?これまで脳疾患や心疾患または間接疾患等の重傷病を患った
   ことがありますか?
  ないある
   その詳細は:

A旅行中に行うスポーツがありますか?
  ないある
   スポーツ名:

B同一危険を担保するほかの傷害保険契約がありますか?
  ないある
   その詳細は:
 ■ 誓約書    私は、潟c宴塔{ンツーリスト(以下貴社)の「北海道牧場巡りツアー」におきまして、
   貴社担当係員の注意事項、及び日程表中の注意事項内容を遵守し、各見学牧場に
   おいては牧場に迷惑をかけるような行動をとらないことを誓います。
   ご署名:(※)
アンケート
 ■ 内容 @ツアーへの参加は今回が回目
Aあなたの好きな馬、会いたい馬は?
Bツアーでやってみたいことがありますか?(いくつでもお選びいただけます)
バーベキュー 乗馬体験 馬の世話 ホームステイ
牧場関係者との交流 G1前夜の予想会 セール見学
その他
Cその他、ご意見等ございましたらどうぞ。
         
旅行企画・実施(お問合せ・お申込み先)
株式会社モランボンツーリスト
TEL03-3226-0811 FAX03-3226-0710